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非手术适应症癌性肠梗阻内科治疗存活13月
 
非手术适应症癌性肠梗阻内科治疗存活13月
 岑某某,男,60岁,“腹痛、腹胀伴排便排气减少1月,加重10天”于2014.06.17入院。既往高血压、糖尿病。
患者2014.05.15开始出现腹痛、腹胀,进行性加重,伴排便困难、排气减少。外院CT示:腹腔积液,腹膜及肝动脉左缘软组织结节,合肥板材右下腹升结肠区肠管形态密度异常。肠镜:升结肠大范围块状结节样新生物,肠管狭窄;病理:结肠粘膜腺上皮高级别上皮内瘤变。PET-CT:回盲部恶性肿瘤伴周围淋巴结及腹盆腔、肠系膜及大网膜种植转移,腹盆腔积液。血肌酐、尿素氮升高。因患者一般情况差,不能耐受化疗,预期生存少于3月,建议回原籍地对症处理。
 
2014.06.17入院,患者腹胀、腹痛明显,肛门停止排气、排便10天。查体,腹部膨隆,全腹压痛(+),腹部及不规则肿块,腹水征(+),肠鸣音活跃。尿素氮、肌酐中度升高。ECOG评分3分,疼痛NRS评分5分,PG-SGA C级。入院诊断:1.结肠癌晚期,腹腔、腹膜广泛转移;2.恶性机械性完全性肠梗阻;3.双侧胸腔、心包及腹腔多浆膜腔恶性积液;4.重度营养不良;5.肾功能不全;6. 2型糖尿病;7. 高血压病(高危)。因心率增快,血压低且不稳而下病重。
评估重要脏器功能,确定第一步治疗原则:1.减少胃肠道压力:禁食及胃肠置管减压,腹腔置管引流腹水,和灌肠;2.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、监测控制血糖、调整血压;3.应用抗厌氧菌抗生素;4.对症止痛、纠正焦虑抑郁不良心理状态;5.肠外营养和代谢治疗;6.抑制肠道外分泌腺体的分泌;7. 消除肠壁组织水肿。治疗1周后,患者腹胀减轻、腹痛缓解、肛门排气、进食流质饮食,12天基本正常排气排便,进食低渣固体食物,一般情况明显好转。
2014-7-17肠镜病理:腺癌合并粘液腺癌,基因检测K-Ras,N-Ras野生型。确定第二步治疗原则:因肠梗阻情况改善,进食障碍消除。择期实施抗肿瘤药物治疗。联合营养代谢治疗,由生化修饰化疗起始,渐进采用循证医学指导下的化疗联合分子靶向治疗。2014-7-27“ CPT-11 +5-FU”一周期,北京西服腹部肿块缩小,腹痛、腹胀症状消失,进食正常。因化疗后出现重度腹泻,2014-8-13 Cetuximab +5-FU/LV治疗 3周期,再次出现不全性肠梗阻,评估病情进展。
2014-10-5 Bevacizumab+XelOX 1周期肠梗阻解除,正常进食,继续化疗6周期。2015-1-17复查CT病灶PR,行“Bevacizumab+Xeloda”维持4周期。
2015-3-7完全性肠梗阻,病情进展,对症处理同时予以Bevacizumab+XelOX方案化疗3周期,梗阻部分解除。2015-5-7“Bevacizumab+草酸铂+雷替曲塞”化疗2周期,不完全梗阻症状存在,缓解不明显,决定放弃抗肿瘤药物治疗,仅予以对症处理和营养治疗。2015-7-17患者多脏器功能衰竭死亡。
 
点评 抗肿瘤药物治疗是非手术适应症恶性肠梗阻治疗的关键环节,因营养不良、肠功能障碍等诸多因素,增加了抗肿瘤药物治疗的风险。运用营养代谢治疗,联合肠功能内科处置,适度应用化疗,尽量应用分子靶向药物,有效打击肿瘤,恢复肠功能,还患者正常营养状态。再依据循证医学原理,实施规范的抗肿瘤药物治疗,延长生存提升生活质量。
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