指南解读临床营养指南
肠内营养支持肠外营养支持营养状态评估肿瘤代谢治疗肿瘤营养护理
网站通知
ONS指南及典型案例
营养治疗方法 您当前的位置:首页 >> 肿瘤营养护理及宣教
肠外营养输注通路血栓发生诊断及预防
 
 
肠外营养输注通路血栓发生诊断及预防
 
    PICC 也存在较严重并发症,其中导管相关血流感染和血栓形成是最严重的并发症。临床上PICC 置管后血栓形成的几率为2.47%。一旦栓子脱落随血液进入肺循环,可造成肺微小动脉栓塞,进而危及生命。因此,在选择肠外营养静脉通路时,要注意其安全性,严防微小血栓和血栓的发生。
1.PICC相关静脉血栓危险因素
    PICC相关有症状血栓发生率为2.47%。无症状和有症状血栓总发生率:PICC 相关上肢静脉血栓发生率为38-60 %,其中完全堵塞的静脉血栓约占90%。
血栓形成的主要因素有3方面:(1)血液的高凝状态。(2)静脉壁受损或炎症, 由于导管末端位置不理想, 护士操作熟练程度差, 强刺激的化疗药,PICC 导管较长又长期漂浮在血管中, 会使血液形成涡流而产生微血栓。(3)血液淤滞致血流速度慢等因素也是PICC 术后血栓形成的主要原因。
导管相关的因素(1)导管尖端位置。(2)导管直径。(3)导管材料;疾病相关的因素(1)恶性肿瘤。King 等认为肿瘤是PICC 相关血栓危险因素, 这并不一定是化疗药物作用,有可能与肿瘤患者高凝状态有关。(2)患者有深静脉血栓发生史以及肺栓塞史 。(3)糖尿病是静脉血栓的独立危险因素,其发生机制可能是损伤的血管内膜和固有的凝血酶原状态;使用药物有关的因素(1)预防性使用抗凝剂。King 等的病例对照研究中发现:预防性使用抗凝剂并未减少PICC 相关血栓的风险,提出需要前瞻性研究来证实预防性抗凝剂对减少PICC 相关血栓形成是否有用。PICC 相关静脉血栓后果较严重,在高危人群中采取预防措施似乎是合理选择。在针对恶性肿瘤患者的几项研究中, 报道了预防性小剂量华法令可以降低深静脉血栓的发生率。但最近Heaton 等发现:小剂量的华法令(1mg)不能降低肿瘤患者中心静脉导管相关血栓发病风险。(2)化疗药物作用。有专家认为抗肿瘤治疗是影响血栓形成因素。化疗药物对血管内皮的损伤,促使癌症患者并发血栓性疾病,在临床上已经得到证实,如顺铂、环磷酰胺、丝裂霉素、长春新碱等,均可以引起血管纤维化和血管内皮的损伤。(3)输注液体种类。有研究报道输注血制品、高渗性溶液都是引起PICC 相关静脉血栓的危险因素。Chemaly等发现输注两性霉素B是PICC 相关上肢静脉血栓形成的危险因素。两性霉素B 溶于5%葡萄糖可能过酸,会导致胶体凝集,刺激静脉。Gazitua等也发现渗透压大于600mOsm/L 的溶液会导致血栓性静脉炎。
2.血栓形成诊断及其方法
    70%发生在置管后第1周,30%发生在置管后第2周。
    超过一半是无症状的。有症状上肢静脉血栓的典型表现一般为上肢发红、肿胀、有导管的部位或临近部位触痛。血栓后综合征一般表现为静脉高压、上肢水肿以及疼痛。
    血栓性静脉炎的临床表现与其他类型的静脉炎有很多相同点,仅仅依靠其临床表现,不能确诊, 因此常常需进行辅助检查。静脉造影术是确诊静脉血栓的金标准,但作为一种侵入性操作,费用高且易造成显影剂负荷和放射损害。彩色多普勒超声检查无创伤,无检查禁忌症,操作方便, 既可观察到血管形态、结构、血栓范围,提供血管的功能信息,又能实时、动态监测血管内血流动力学情况,其诊断血栓性静脉炎的敏感性为92% 至95%, 特异性为97% 至100%。同时彩色多普勒超声检查, 还可了解PICC 导管在血管内的留置情况。静脉血栓主要诊断标准是:管腔不能被压瘪,管腔内实性回声,管腔内血流信号充盈缺损,血流频谱失去期相性改变,乏氏反应消失或减弱,挤压远端肢体血流增强消失或减弱。
血液D-二聚体形成与临床意义。当血液中凝血与抗凝血系统的动态平衡被破坏, 凝血系统占优势时, 便会形成血栓。血栓一旦形成, 机体即启动纤溶激活系统, 努力使已经形成的血栓溶解。D-二聚体即为纤溶过程中, 纤溶酶降解交联的纤维蛋白而形成的降解产物。血浆中D-二聚体含量增高, 表明体内有血栓形成及溶解发生。如果血浆D-二聚体值正常, 可以排除血栓, 而不必进行进一步检查。
3.血栓预防
    严格掌握PICC的适应证和禁忌证;严格遵守置管操作规程;加强静脉血管解剖学知识的学习,提高穿刺成功率;置管前利用超声检查。
    PICC置管后的观察与护理 :(1)置管后严密观察穿刺点:是否有渗血、红肿;是否出现沿静脉走向听红肿。(2) 仔细观察置管侧上肢肢体有无肿胀、疼痛、皮温增高及皮肤颜色变化, 及时发现静脉血栓的症状。尤其要重视静脉血栓的隐匿症状, 如患者主观感觉置管侧肢体、腋窝、肩臂部酸胀疼痛时, 应给予高度重视。(3)输液前不可暴力冲管, 确认导管通畅的情况下再输液, 防止导管内栓子进入血管内。(4) 肿瘤患者化疗时应注意药物之间的配伍禁忌, 防止发生药物浑浊、沉淀致导管、栓塞。(5)正压封管及拔管。每次输液完毕及化疗间隙期的每周用50 U /m l肝素钠盐水10 m l脉冲式正压封管封管, 避免导管内形成血栓。有报道,肝素的使用可明显减少恶性肿瘤患者手术后静脉血栓并发症的发生率。(6) 拔管时, 先回抽血2ml目的是抽出导管内或导管末端可能有的血栓,防止拔管后栓塞。(7)预防性用药。恶性肿瘤患者无出血倾向者,可给予阿司匹林服用。小剂量华法令使PICC置管静脉血栓发生率从38%降到10% 。(8)鼓励患者置管侧肢体适度活动,但应避免做过度外展及旋转等运动,以减少导管对血管内膜的机械性损伤;告知患者置管侧肢体若出现酸胀、疼痛等异常情况时,应及时报告,以便及时处理;在输液及睡眠时应避免长时间压迫置管侧肢体。
 
上一篇: 不同部位置入PICC的临床效果对比
下一篇: 超声引导下经外周中心静脉置管术的临床应用