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护士营养护理角色的循证医学分析
 
护士营养护理角色的循证医学分析
苏钰
(南京军区南京总医院普通外科研究所)
 
摘要:目的 分析总结护士对住院病人营养护理的角色与职责 方法:按照循证医学的方法提出问题,检索文献,对入选文献做评价,提取数据并总结标准。结果:共检索入选31篇文献,总结提取数据后,分别就病人用餐时间,用餐环境等方面得出护士营养护理的八条标准。结论:护士的营养护理对于病人营养状态支持,减低病人营养不良发生率有独特和重要作用。
关键词:营养不良,护理,循证医学
背景:    良好的营养是病人顺利康复的必要条件。然而研究显示许多住院病人都存在着不同程度得营养不良,或存在发生营养不良的风险【1,2】。营养不良会延缓病人的愈合,降低患者免疫力,增加院内感染等并发症的发生率,延长 病人的住院时间,增加医疗花费【3,4】。近年来人们也越来越认识到营养支持对病人预后的重要性。
    然而大部分的住院病人仍然是靠正常膳食维持其营养。虽然绝大多数医院都有专门的营养科负责为病人供餐,并且有专职人员负责病人的点餐和送餐。但是营养师,医师,护士和其他工作人员各自的职责和角色目前界定还不是十分清楚,特别是护士的作用逐渐被忽视。甚至有的护士不再把对能够正常进食病人的营养护理当做自己的责任。然而事实上2007年JBI的一项报告强调护士的营养护理对于保证病人维持良好营养状态是很关键的【5】。
因此本文根据循证医学的方法综合分析了近年来的相关文献,初步提出护士营养护理的工作标准,希望能够对护士的营养护理角色做出界定,并为下一步的临床研究工作提供指导。
方法:按照循证医学的步骤,提出问题,检索文献,严格评价,总结数据,提出标准
1提出问题:
护理工作的那些方面可以保证病人的营养要求得到满足,使病人保持良好的营养状态?
2 文献检索
所有文献检索自1998-2008年10月的自CINAHL,MEDILINE和EMBASE数据库。检索关键词为住院病人,病人和医院,食物sww,食品服务,护士,膳食,饮食服务,病人满意度。初筛出的文献共73篇,而后剔除与问题不直接相关的文献,最后共31篇入选。
3 严格评价文献的研究结果
按照文献类型,根据NHMRC (2008)的标准,文献分为五级 A:B级研究结果的系统分析(META分析); B:随机对照研究 C—1:不严格的随机对照研究;C-2:未用随机方法分组的对照试验。D:无对照的病例观察;E 专家意见及非量化研究。各级文献按各自标准进行评分:实验性研究(是否随机,是否双盲,统计方法,测量结果的方法,数据脱落或丢失),调查性研究(样本收集,设计,分析和解释)报道性或专家意见(观点来源,争论,相关的文献),非量化研究(背景,干预措施,结果描述)。其中+++ 表示大多数标准得到满足(80%-100%)++ 表示部分标注满足(50%-80%),+表示只有小部分标准得到满足(<50%)。
4 提取数据,总结标准
    提取完成评价后的文献的数据,按病人的用餐过程,用餐环境以及对于因检查或其他原因反复较长时间禁食病人的护理三个大方面总结,提出标准。
结果:
    对入选的31篇文献进行了严格的评估,其中大部分为观察性,专家意见类的文献。
将文献证据根据评级总结后得到下列八个标准
标准一:所有病人在住院期间都应该进行营养状态的监控【23,28】。
Ferguson等在1999年提出了住院病人营养不良的监控评分。所有2分或2分以上的病人都应由营养师制定计划,进行营养支持【35】。
标准二:所有病人都应该有个体化的营养护理计划【5,18,23,24,28】。
一旦发现病人存在营养不良或者有发生营养不良的危险,就应制定护理计划以纠正或预防营养不良的发生。病人在接受过营养师的评估后,护理人员应该将营养师的营养计划记录在案,同时与营养师保持联系以讨论诸如记录病人饮食情况等护理相关措施的实施。所有计划需要在交班会上交接,以保证计划得以实施。
标准三,病人入院后的24小时内,护士必须对其进食能力进行评估【4,5,11,12,27,28】。
护士必须调查每位新入院病人的进食能力,这包括其心理状态(如有无会影响食欲的沮丧、失望心理),行动能力(如有无影响病人活动的骨折等)以及智力障碍。如果病人存在上述不便,护士应该设计护理计划如饭前帮助病人调整姿势位置,协助病人进食,为病人定制合适方便的膳食。同样所有护理计划都应记录在案,并在交班会上讨论交接。
标准四:在病人用餐时间段护士必须高度关注病人的用餐,给予必要的护理【16,23,27,28,33】。
护士应该关注病人餐前20分钟到餐后20分钟这段时间。为病人提供一个良好的就餐环境,保证病人的饮食,以提供营养护理。这包括帮助病人调整姿势,清洁手面,帮助病人准备好餐具,并且清理环境如移开便盆的物品。
在病人用餐这一时间段内诸如巡视病房,穿衣等非必须的工作都应暂停。除了帮助病人用餐的陪护或家属,其他探视或参观人员禁止进入病区,以保证患者安静舒适的用餐。
标准五:在病人就餐时间必须保证有足够的护理或其他如护工,陪护等人员协助病人用餐【27,28,34】。
目前较多医院的由于护士较少,无法保证对在就餐期间对病人一对一的看顾。因此如果病人没有吞咽困难或者其他危及病人安全的问题,可以由护工或家属来协助病人用餐。但是为了保证病人的安全,护士必须对所有人员先期进行培训。
标准六:护士应该鼓励和帮助病人保持口腔卫生。
良好的口腔卫生是营养护理的重要方面。可以帮助病人更好的进食,同时还可以有降低老年病人肺炎发生率等作用。因此护士应该教育病人早晚刷牙以保持良好口腔卫生。如果病人有牙齿的疾病或者没有牙齿,咀嚼食物有困难,护士应该请营养师做调整病人的配餐方案。同事如果病人有任何诸如疼痛,牙龈肿痛,口腔干燥等症状都应该及时记录在案,并且向医师报告,以便及时处理。
标准7:每个病区都应设立一名专职的管理营养护理资源的护士【9,10,12,33】。
在每个病区都应设立一个新的岗位用以实施评估病人的营养护理方案,保证病人营养支持的护理标准的执行。其所需完成的工作主要包括以下几个方面:评估病房病人进食能力和用餐过程中的所欲的帮助;保证病人用餐时间的护理关注保证将其纳入临床护理常规,指导和帮助护工于家属协助病人用餐;记录和向其他护士以及营养护理人员报告病人营养护理结果。
标准八:护士应该协同其他人员注意因检查或其他原因禁食病人的营养【9,23-25,28,30】。
病人如果禁食时间较长或者反复的需要禁食可能会导致营养不良的发生。护士应该关注这种病人,一旦禁食结束需要马山为病人供餐。如果病人禁食超过三天,必须与营养医师联系进行营养方案调整。同时应该对病人的检查做好计划调整,减少禁食的次数和时间。
讨论:
住院病人营养护理支持是近年来的研究热点之一。研究也证实护士对于病人营养状态的维持起了重要的作用。然而目前在大多数医疗结构的护理工作人员并没有认识到病人营养护理的重要,对自身责任有所忽视,只是将其单纯视为营养科室或配餐人员的职责。而且目前对于护士对病人特别是正常进食病人的营养护理工作常规一直没有清晰的定义。本文运用循证医学的方法综合分析了近年来相关文献,首次对营养护理的常规进行了总结,提出了八条标准,分别对病人的营养状态监测,用餐过程,用餐环境等方面的营养护理工作进行了定义。希望为护士的营养护理工作提供指导。但是目前关于这方面的研究尚缺乏大规模随机对照研究的结果,所入选的文献大部分为观察性研究。本文所总结的标准也尚未进行临床工作的验证。下一步我们将继续在临床工作中进行应用研究,以期进一步明确营养护理的标准及其对病人营养状态的改善效果。
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