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加速康复外科理念与胃肠癌手术病人快速康复
 
加速康复外科理念与胃肠癌手术病人快速康复
 
江志伟
 
1. 快速康复外科( fast track surgery ) 指采用一系列有循证医学证据的围
手术期处理优化措施,减少病人创伤应激,快速康复目的。其核心环节不仅要求手术微创,更重视围手术期其他处理对病人的影响,病人可在术后2-4天出院,且病人的营养状态及器官功能等都获得改善。我国胃肠癌手术病人比例较高,应加强胃癌手术病人加速康复外科研究。
2. 如何更好实施快速康复外科治疗   强调围手术期采用许多新方法及新理念:术前不再常规进行机械性灌肠,以免患者脱水及水电解质失衡;术前不再整夜禁食,鼓励术前夜和麻醉前2-3h喝含糖水,抑制手术后胰岛素抵抗及分解代谢;鼓励患者在手术后第1天少量进食,只要病人胃肠道耐受良好,则可逐渐增加饮食量,术后3-4天不再进行静脉输液;不再需要常规放置鼻胃减压管、腹腔引流管、空肠造口管等;特别强调手术后的止痛处理;采用硬膜外麻醉及术后止痛的方法,有利于抑制交感应激。
3. 快速康复外科有效性及安全性    随机对照研究证实,应用加速康复外科理念进行结肠切除,住院时间可以从8-12天缩短至3-4天,同时结果显示术后器官功能也早期的康复,包括肠麻痹的时间、心肺功能、肌肉力量及体力状态等都所改善。有研究观察相对更为复杂一些直肠切除手术应用加速康复外科效果,同样显示出有效性及安全性。术后内科并发症如心、肺功能不全等显著减少,由于并发症减少带来住院时间也相应地缩短,并且因此也减少了医疗费用。更多研究显示确实有医疗费用降低趋势。
目前没有研究发现加速康复外科增加手术病人并发症及死亡率。需要强调的是,促病人快速康复是加速康复外科最为重要出发点及终点,而不应以缩短住院时间以及节省医疗费用为出发点。有研究中观察回家后一些严重并发症,如肺栓塞、吻合口瘘等发生率,结果未发现与传统手术有差异。在所有加速康复计划,术前教育及病人的社会经济情况都必须考虑。
四、有关加速康复外科的理解与思考    要求手术操作更精细、更微创,手术的微创不仅仅是通过腹腔镜操作来达到,而且要求在开腹手术中也应遵循微创的理念,只有手术微创精细,才能为不常规放置腹腔引流管、早期解决肠麻痹等创造条件。实施加速康复外科治疗过程,围手术期处理每一个细小的步骤都应考虑在内,许多措施是相互影响的。
术后早期进食、饮水,早期下床活动,加强了止痛,控制静脉液体的输注量等措施,首先有利于术后肠麻痹的缓解,而进一步地有利于逐渐增加口服进食量。术后早期进食不仅仅是营养问题,而且有利对肠粘膜屏障功能的保护及恢复,有利于控制及缓解术后炎性反应的发生。在加速康复外科的实施过程中,更应重视营养管理的重要性,术前口服碳水化合物,不仅补充了液体,而且有利于控制术后的胰岛素抵抗,防止饥饿引起的应激代谢。针对有严重营养不良的病人,应在术前通过至少10-14天的充分地营养支持;针对心、肺等合并疾病时,应在术前进行充分地控制与处理,这样才能有利于病人更好地进入加速康复外科治疗的路径。
加速康复外科在结直肠癌的治疗中的应用已达成了专家的共识,有整套可行的方案。而对胃癌病人是否也能够应用加速康复外科的理念呢?最近,我们对胃癌手术病人也进行了观察,初步结果显示在胃癌手术病人中应用快速康复外科的理念,同样具有安全性与有效性,在胃癌手术病人中不常规放置鼻胃减压管、不常规放置腹腔引流管,术后早期进食及下床活动,重视术后止痛等多种措施,大多数胃癌病人术后5-6天就可以出院了。目前在我国,加强胃癌手术病人的加速康复外科的研究可能更具现实意义。
加速康复外科没有一个固定的模式或方案,需要不断地整合有循证医学证据的研究结果,以改善手术病人的预后。以后其他的一些更新的方法也可能被会整合到其中,如生长激素、β受体阻断剂、促合成药物,另外腹腔镜微创手术、液体管理、麻醉及止痛等也将有更新的发展。从择期手术病人中获得的经验,也将被应用到急诊病人中,以及创伤、严重感染等危重病人中。
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