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肿瘤内科临床肠外营养支持的实施
 
肿瘤内科临床肠外营养支持的实施
 
李苏宜
 
    肠外营养支持(parenteral nutrition,PN):又称人工胃肠支持、人工营养支持或静脉营养,是通过消化道以外的静脉途径输入能量和营养素的支持治疗方法。据病人生理需要,遵循‘全面、均衡、足量却不过量’的原则,输入脂肪、碳水化合物、氨基酸、维生素、电解质、微量元素、水的全部营养物质。运用肠外营养支持全部满足病人对热量和各种营养素需求,为全胃肠外营养支持(TPN);部分满足热量和营养素需求,为部分胃肠外营养支持(PPN)。
Italy学者Bozzetti认为(Clin Nutr. 2009 ;4: 445),依据ESPEN指南,体重丢失或超过一周进食减少的肿瘤患者推荐肠内营养支持,仅不能经口进食者,短时期的PN是标准营养支持方案;非手术适应症营养状态正常的肿瘤患者不推荐应用PN;骨髓干细胞移植、化放疗引起消化道不良反应者是短时期PN的获益者;当饥饿或营养不良因素超越肿瘤播散成为主要致死原因时,推荐长期的家庭肠外营养支持(HPN)。
有学者(Appl Physiol Nutr Metab. 2008;1: 102)研究38例进展期恶性肿瘤发现,PN可明显延长KPS评分较高的病人生存期,而PN在终末期病人中的价值也值得进一步探索。中国浙江学者FAN 氏(JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007;6:508)采用PN治疗115例恶性机械性消化道梗阻患者,实施PN至死亡的中位时间是6.5个月,结果提示,PN可以延长此类病人的生存期。PN治疗胃癌患者术后营养不良的疗效存在,却未促进肿瘤生长(JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007;6:451)。
途径选择  中心静脉和周围静脉两种途径。中心静脉包括锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、头静脉、和贵要静脉置管插入上腔静脉,贵要静脉插管操作容易,危险性小。血栓形成是常见并发症,颈内静脉插管不易产生,非长期通道可选择。周围静脉途径容易掌握,但不能耐受浓度较高营养液,同一静脉反复插管输液易发生局部血栓性静脉炎及组织间液增多,感染发生率增多,输液时间也不宜超过12小时。肿瘤内科临床在“全合一”输注或/和两周以上应用PN时推荐使用中心静脉途径。
输注方式  多瓶分瓶输注和“全和一”输注两种方式。将各种营养制剂以单瓶分别输入人体的方式为多瓶分瓶输注。较方便,多采用外周静脉途径,技术实施的要求不高。因各营养素非同步进入人体,不利于机体对营养物质的利用和代谢,易发生不良反应。适于短期使用和PPN的实施。
将各种营养物质混合于一个袋中,配制成全营养混合液再行输注为“全和一”输注。所用途径是中心静脉,其有效性和安全性均明显好于多瓶分瓶输注。肿瘤内科临床中对于胃肠道功能完全丧失者和需要长期使用PN治疗者原则上均应选用此方法。
肠外营养组成及需要量 基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水。营养组成计算方法: ①总热卡量:据25千卡/公斤体重,结合患者是否处于化疗期间、活动状态、体温、进食情况等来计算,以千卡为单位;②总需氮量:综合考虑肿瘤病人氮需求量大,而过度输氮利用率却难以提升,难以逆转负氮平衡,肿瘤患者蛋白热卡应占总热卡的15-10%等多种因素,据7克/平方米.体表面积算出,并得到氮源热卡量;③非氮源热卡量:总需求热量-氮源热卡量;④脂肪来源热卡量:糖为无氧酵解底物,潜在具促肿瘤生长,不宜过大量给予,因此,脂肪所提供能量应占非氮源热卡30-50%。非氮源热卡量×50%,计算相应浓度脂肪乳剂的容积量,以毫升为单位;⑤糖来源热卡量:非氮源热卡量×50%,得到糖需求量,以克为单位;⑥据临床需要确定葡萄糖、复合氨基酸浓度与容积;⑦逐项补充微量营养素;⑧据糖总量计算出胰岛素用量,以略低于中和糖量的数值为度;⑨计算液体量:包括2000-2500ml/天的生理需要量、累积需要量和继续损失量三部分。以林格氏液调整营养包总容积。
                                 
举例   男性患者,60岁,胃癌术后腹腔转移并不全肠梗阻入院,医嘱禁食,患者体重60Kg,体表面积1.6m2,肝肾功能电解质正常,无发热,未行化疗,卧床。“全和一”PN治疗,按25千卡/公斤体重热卡总需量1650千卡;按 7克/平方米.体表面积,氮总需量为11.2克,选用11.4%氨基酸500 ml,8.5%氨基酸250 ml,总氮量约12.4克,氮源热量为315千卡;非氮源热卡量1650-315=1335千卡,其中需脂肪热卡量668千卡,糖热卡量668千卡,实际选用20%脂肪乳250 ml,热卡量为500千卡;实际选用10%葡萄糖1000ml50%葡萄糖220ml,糖热卡量共计840千卡;10%KCL 30ml,10%NaCL 20ml,10%葡萄糖酸钙10ml(电解质据具体情况加减), 脂溶性维生素 、水溶性维生素、微量元素、磷等制剂适量;葡萄糖150g/日,胰岛素与糖比例按1μ:6g计算,为25μ,实际予胰岛素22~25μ林格氏液营养包总容积2500-3000 ml。可依据临床用药需求随时调整容积大小,营养包内电解质浓度不宜太高。16小时以上时间完成输注。
常见并发症  晚期恶性肿瘤患者存在多种平衡紊乱、代谢异常的问题,更容易发生代谢并发症。
①糖代谢紊乱:主要为高糖高渗性非酮性昏迷。恶性肿瘤应激状态加重儿茶酚胺、胰高血糖素等分解激素大量分泌,促使糖元异生、血糖升高,同时,存在胰岛素“抵抗”,胰岛素在周围组织的效应减低,病人自身糖利用受限。人工营养输注大量的糖,内源性胰岛素产生严重不足,易出现高糖高渗性非酮性昏迷。预防方法是增加外源性胰岛素的用量,减少外源性葡萄糖的输注。
②代谢性酸中毒:肿瘤病人糖的利用下降,肿瘤组织无氧酵解致血清乳酸升高,血pH值下降;营养液中有可滴定酸如50%的葡萄糖等和阳离子氨基酸,都可致血pH值下降。预防方法小剂量用一些小苏打和减少糖的输注量。
③血钾异常:营养支持致机体合成代谢,大量糖输入促钾离子向细胞内转移,易发生低钾血症。注意血钾浓度监测和补充钾离子。高钾血症多出现分瓶输注。
④脂肪超载现象:因脂肪乳剂用量超出病人脂肪廓清能力,发生高脂血症、脏器功能紊乱、神志逐步不清甚至昏迷。停止输注脂肪乳剂后可自行消退。
⑤高氨血症:原因是氨基酸的过快输注和精氨酸的输注量减少。可通过减缓输注氨基酸的速度和加用精氨酸制剂来预防。
⑥    感染性并发症:长期PN支持,肠粘膜萎缩,肠功能减退,肠菌移位,发生内
源性败血症,防治方法是缩短PN时间、肠内喂养等。还可见导管性败血症。
临床监护:①疗前行重要脏器功能检查。②每天观察病人一般情况及能量和氮量摄入;③24小时体液平衡:监测体重变化,水肿、脱水表现,出入量;④生命体征:体温变化、心率、血压等。PN开始时即体温升高,提示病人对PN治疗不适应,中高热应停止PN。治疗开始3日后发热,首先考虑感染;⑤实验室检查:每周查1-2次血常规、电解质、微量元素和脂肪廓清情况,血脂测定停输注脂肪乳剂6小时后采集标本。合并肝肾功能不全、糖尿病、严重感染的恶性肿瘤病人尤应注意机体脂肪廓清能力。
总之,需要在判定全身营养状况和患者胃肠道功能状况基础上制订PN支持计划。胃肠功能完全丧失者行TPN;胃肠功能部分存在者行PPN联合肠内营养支持。一旦肠道功能恢复,或肠内营养支持满足患者能量及营养素需要量,即停止PN支持。血流动力学不稳定、终末期肝肾功能衰竭、胆淤者禁用PN。非具营养风险的肿瘤病人PN治疗对改善预后延长生存无益。
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