指南解读临床营养指南
肠内营养支持肠外营养支持营养状态评估肿瘤代谢治疗肿瘤营养护理
网站通知
ONS指南及典型案例
肠功能 您当前的位置:首页 >> 肠功能
恶性肿瘤患者肠功能不全的诊断治疗
 
 
王南瑶
江苏省江阴市人民医院肿瘤科(江阴214400)
                       
肠功能不全是肿瘤晚期患者常出现的一种病理过程,正确的认识肠功能不全、及时诊断、积极预防、合理治疗,能够明显改善晚期肿瘤患者的预后。本文就肠功能不全的定义、分型等基本概念,以及肿瘤与肠功能不全的关系及其治疗作一简要综述。
肠道功能
肠道包括总长约8-10m的小肠和大肠,是人体最大的细菌库,功能除了以往了解的消化吸收、分泌排泄以外,肠道的免疫防御功能日益受到重视。现代研究表明胃肠道是机体最大的免疫器官,其主要组成为胃肠道相关淋巴组织(gut associated lymphatic tissue,GALT),约占人体总体液免疫的80%,细胞免疫的50%[1]
肠道屏障
肠道是一个巨大的细菌库,如此庞大的细菌其产生的毒素也是巨大的[2-3],但肠道却有选择的只吸收机体所需要的养分和物质,不发生疾病,依靠的就是肠粘膜的屏障功能。肠道屏障[4-7]包括四种:⑴机械屏障:肠粘膜上皮细胞的完整性与上皮细胞间的紧密连接;⑵免疫屏障:分泌型免疫球蛋白A和上皮内淋巴细胞;⑶生物屏障:胃肠道生理性分泌(胃肠液) 、肠道内原籍菌, 对人体具生理功能,制约致病菌;⑷化学屏障:胃酸及胃肠道所有消化液以及其他粘膜上皮分泌的生物活性物质。任何因素导致此屏障组成破坏,均可发生细菌及内毒素易位,导致疾病发生。如整体健康状况的损害(表现为免疫屏障的损害)、肠粘膜结构的破坏(表现为机械屏障的损伤)和肠腔内细菌过度生长(表现为生物屏障的破坏)等[8,9]
现代研究表明,肠粘膜有特殊的营养吸收机制。机体所有的组织器官均接受动脉血液供应的营养,唯独肠粘膜从血供接受的养分只占其总需求的30%,余70%直接从肠腔内摄取。全肠外营养可以供给全身所有组织器官的需要,满足其组织代谢更新需求,但有可能会导致肠粘膜萎缩,这也是长期静脉营养可引起肠屏障功能障碍,发生细菌易位的重要原因[10]
肠功能不全
定义
又称肠功能障碍。对肠功能的研究开始于肠衰竭概念的提出,Irving在1956年就提出肠衰竭(intestinalfa ilure,IF )的概念[11],他将肠衰竭定义为“功能性肠道总体的减少以致不能满足对食物的消化和吸收”,主要是指短肠综合征之类疾病。后来全肠外营养的兴起解决了小肠长度减少所致的消化吸收功能障碍,但人们发现长期的肠外营养者出现反复感染,病原菌多为肠道来源的细菌。进一步研究表明肠粘膜长期缺乏肠道内营养可引起肠粘道受损,导致肠道菌群易位。而这种肠源性感染是重危患者多脏器功能障碍的重要原因[12]。由此,人们认识到胃肠道除了营养物质的消化吸收障碍外,还有肠道屏障功能障碍。因此,目前对于肠功能不全,黎介寿院士定义为:肠实质与(或)功能的损害,导致消化、吸收营养与(或)粘膜屏障功能产生障碍[13]
病因与表现形式
引起肠功能不全的原发病包括胃肠道及消化系统自身疾患如急性重症胰腺炎、急性坏死性肠炎、短肠综合症,肠道恶性肿瘤手术后或放疗、化疗等因素出现肠道胀气、肠鸣音减弱,严重腹泻,恶性肿瘤腹腔转移等;以及重症感染、休克、黄疽、烧伤、脑血管意外、大手术后,以及有心、肺、脑、肾、肝等器官衰竭的患者,出现消化道大出血,疑及有应激性溃疡发生。临床表现包括腹部胀气、肠鸣音减弱或消失、麻痹性肠梗阻、应激性溃疡出血、合并其他脏器功能障碍等。
诊断评分标准
   诊断要点:(1)进行性腹部胀气、肠鸣音减弱、不能耐受饮料食物超过5天;(2)胃肠蠕动消失;(3)肠鸣音消失;(4)应激性溃疡无结石性胆囊炎[14]。存在引起肠功能不全的原发病,并有以上症状表现者即可考虑有肠功能不全。2002年南方医院但汉雷等[15]首次建立的肠功能障碍与衰竭的诊断评分标准也可以作为临床参考(见表1)。
分型与分期
肠功能不全的分型也在不断发展完善中,目前一般把肠功能不全分为三型:Ⅰ型即小肠长度绝对减少型,如短肠综合征(SBS)。Ⅱ型即小肠实质广泛损伤型,如放射性肠损伤、炎性肠病所致的肠功能障碍。如各种原因所致的肠外瘘、肠梗阻当属此型,但多数为急性,可逆转。Ⅲ型则是以肠粘膜屏障功能损害为主,可同时伴有肠消化吸收功能的障碍,如严重创伤、出血、休克所致的肠功能障碍[16-17]。另外,分型还要考虑急性与慢性肠功能障碍;原发性与继发性肠功能障碍;完全性与不完全性肠功能障碍。
  肠功能不全的分期仍然没有统一的认识,有文献提出急性肠衰竭与慢性肠衰竭的分期方法[18]:急性肠衰竭(< 6 月),常见腹盆转移性肿瘤浸润肠壁;不全性癌性肠梗阻;化学性肠粘膜弥漫性损伤;恶液质等引起肠粘膜萎缩;化学性、生物源性肠分泌功能亢进。慢性肠衰竭(> 6 月),常见腹盆放疗后的放射性肠炎;食管癌、贲门癌、胃癌根治术后;营养不良、长期TPN等引起肠粘膜萎缩。

表1 胃肠道功能障碍与衰竭的诊断评分方案
                                     评分(分)
项目        
                     1            2           3            4
临床表现        轻度腹胀或   中-重度腹胀  胃肠道出血、 大出血和输
                  腹泻        或腹泻      梗阻或因胃   血400ml/24h
                                          肠道病引起   以上
                                          体液紊乱
肠鸣音          亢进或减弱   明显减弱或   接近消失     全部消失
                             减少
粘膜病变        充血或水肿   糜烂或出血   应激溃疡或   多发或广泛
                                          灶性坏死     坏死、穿孔
肠吸收面积      >70%        50%-70%     30%-50%     <30%
 
细菌易位        粘膜感染     淋巴结或肠   腹腔器官感   来自胃肠道
                             系膜感染     染           的全身感染

 
肿瘤与肠功能不全
与肿瘤相关的肠功能不全有多种原因,既有肿瘤的直接影响,也有肿瘤治疗相关因素导致。常见有腹盆转移性肿瘤浸润肠壁;不全性癌性、抗癌治疗相关性肠梗阻;腹盆放疗后的放射性肠炎;合肥木工板化学性肠粘膜弥漫性损伤;食管癌、贲门癌、胃癌根治术后;营养不良、恶液质、长期TPN引起肠粘膜萎缩;化学性、生物源性肠分泌功能亢进;消化道原发恶性肿瘤。
 
肿瘤患者肠功能不全治疗策略
积极治疗消除肿瘤相关因素
    积极去除病因是任何治疗的首要。对于肿瘤浸润胃肠道、癌性肠梗阻等原因导致的肠功能不全,恰当的抗肿瘤治疗是需要的,根据具体情况采取手术、化疗、放疗等措施,随着肿瘤的消除,肠功能得以改善。如果是抗肿瘤治疗相关因素导致的肠功能不全,如化放疗导致的肠梗阻、肠粘膜损伤,则需要暂停化放疗,给予相应对症处理。
最佳的肠内营养支持
   全胃肠外营养(TPN)可使肠道得到休息,减少胃肠道分泌,从而缓解临床症状[19]。但单纯的TPN容易导致肠屏障功能受损。所以,目前治疗肠功能不全,更加重视肠内营养(EN)支持[20]。EN有助于维持肠黏膜细胞结构和功能的完整性,维护肠道黏膜屏障,能明显减少肠源性感染的发生。其作用机制包括:⑴维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间连接和绒毛高度,保持黏膜的机械屏障;⑵维持肠道固有菌群的正常生长,保持黏膜的生物屏障;⑶有助于肠道细胞正常分泌IgA,保持黏膜的免疫屏障;⑷刺激胃酸和胃蛋白酶分泌,保持黏膜的化学屏障;⑸刺激消化液和胃肠道激素的分泌,促进胆囊收缩、胃肠蠕动,增加内脏血流,使代谢更符合生理过程,从而减少了肝、胆并发症的发生率。此时EN的目的却不是仅仅为了维持患者的营养状况,而是为了保护肠屏障功能,防止肠道细菌易位引发肠源性感染。维持和改善患者的营养状况主要靠PN,EN的主要任务是保护肠屏障功能。由于肠黏膜细胞具有与食糜相接触才能增殖、修复和生长的特点,故及早恢复肠内营养是维护肠黏膜功能的另一个重要措施[21-23]
    经口进食是最简便也是最符合人体正常生理过程的肠内营养途径,但在临床中往往由于患者自身疾病的限制而无法进行。因此,常常需要根据不同的情况建立不同的肠内营养途径。常用的有鼻胃管和鼻肠管,经皮内镜下胃造口术(PEG)和经皮内镜下空肠造口(PEJ)[24-26]
改善和维护粘膜屏障功能
一些肠道特殊营养物质可以促进肠粘膜增生修复[27],促进肠功能恢复:⑴谷氨酰胺(Gln): 是体内含量最丰富的非必需氨基酸,是体内生长迅速的细胞( 如肠上皮细胞和淋巴细胞)的主要能源,也是合成氨基酸、蛋白质、核酸和许多其他生物分子的前体物质,是机体内各器官之间转运氨基酸和氮的主要载体。谷氨酰胺对于维持肠道黏膜上皮结构的完整性起着十分重要的作用[28]。人体在感染等严重应激状态下,肠黏膜上皮细胞内谷氨酰胺很快耗竭,及时补充谷氨酰胺可有效地防止肠粘膜萎缩,保持正常肠粘膜重量、结构及蛋白质含量,阻止肠粘膜IgA浆细胞和淋巴细胞的减少,改善肠道免疫功能,减少肠道细菌及内毒素的移位,降低危重病人肠源性感染的发生率。对于补充途径,首选肠内途径,如果无法肠内给予则肠外营养补充。⑵生长激素(rhGH):促蛋白合成,纠负氮平衡,刺激免疫球蛋白和淋巴细胞的增殖,改善肿瘤晚期患者营养利用;能够促进肠黏膜上皮细胞的增生,北京西服定做加强黏膜上皮的机械屏障,从而降低肠道的通透性,改善肠屏障功能[29-30]。⑶胰高血糖素样肽-2 (GLP-2) :小肠远端和结肠分泌的内分泌多肽,肠营养吸收中是重要调节激素。具有促进肠黏膜增生和生长的作用,而且这种作用还具有器官特异性,仅限于肠道;而且还能促进肠黏膜上皮细胞分化和小肠对营养物质的吸收,减少肠黏膜上皮细胞凋亡;动物实验中能明显降低大鼠肠道细菌移位及菌血症的发生,减少炎性细胞因子的产生,促进损伤肠黏膜上皮细胞的增生,抑制肠黏膜上皮细胞凋亡,保持肠黏膜屏障功能的完整性[31-33]。此外,GLP-2对放化疗所引起的肠黏膜损伤的修复,同样具有明显的治疗作用。⑷除以上外,在EN配方中添加精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纤维等进行免疫调理,以增强机体免疫功能,减少炎性因子的产生和释放,维护肠屏障功能,或添加乳酸杆菌和双歧杆菌等有益菌进行生物调理,以保护肠道菌群,防止细菌易位。
另外,我们在治疗肠梗阻、腹泻中经常使用到H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、生长抑素等药物。必须注意到长期使用此类药物导致胃肠液过度抑制,肠道生物屏障功能下降,细菌过度繁殖。此外,防止滥用抗生素,警惕肠道真菌感染。
恢复肠蠕动、清除肠道毒素
鼻胃管胃肠减压;促胃肠动力剂;纠正低血钾、低血镁;液体平衡;恢复肠道正常菌群[34]
预防措施
恶性肿瘤导致的肠功能不全往往是肿瘤的晚期表现,治疗难度大,及早预防才是关键。及时发现、治疗肿瘤原发病才能防患于未然;注意早期加强肠内营养;及早应用微生物(双歧杆菌、乳酸杆菌等)[35-36];选择针对需氧菌窄谱抗生素, 防止细菌移位。通过以上预防措施,早期干预,尽量防止出现肠功能衰竭。
 
参考文献【略】
 
作者简介:王南瑶,男,1971年1月出生,副主任医师。1993年6月北京中医药大学中医系本科毕业,2005年6月东南大学医学院肿瘤学硕士研究生毕业,导师为李苏宜教授。目前在江苏省江阴市人民医院肿瘤科工作,主要从事消化道肿瘤的内科治疗。
 
上一篇: 抗肿瘤化疗损伤肠屏障功能
下一篇: 修复营养不良肿瘤患者肠屏障