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家居肿瘤患者的ONS
 
家居肿瘤患者的ONS
贾震易
(上海交通大学附属第六人民医院外科  200233)
请补充通讯作者及其电子邮箱,项目基金名称及其编号
1 引言
肿瘤患者住院期间的营养支持已受到临床各科医生的广泛重视,而肿瘤患者家居期间的营养问题则尚未得到充分关注。最近一项针对门诊肿瘤病人的营养风险调查显示家居肿瘤患者营养风险发生率为32%,在食道、胃及胰腺肿瘤患者中其营养风险发生率则更是分别高达62.5%、43.7%和54.3%[1]。而文献报道肿瘤患者住院期间的营养风险为25~60%[2-3],由此看来家居肿瘤患者的营养风险并不低于住院患者,甚至可能更高,因此营养支持对家居肿瘤患者同样十分重要。
普通膳食当然是可以经口进食的家居肿瘤患者最理想的营养摄入方式,然而由于受到肿瘤负荷、消化道症状及心理因素等多种因素影响,大多数患者无法进食固体食物或只能进食少量的固体食物,而普通半流质或流质饮食并不能满足其营养需求,此时口服营养补充(Oral Nutritional Supplements,ONS)就成为这些患者营养支持的主要方式,以下就家居肿瘤患者ONS的意义及实施方法作一介绍。
2 家居肿瘤患者ONS的意义
Stratton RJ等对84个临床试验共计2570例社区患者的临床资料进行系统分析,结果显示ONS对不同类型疾病均具有良好的效果。对社区肿瘤患者而言,ONS可以增加总能量的摄入,在患者体重增加及身体机能的改善方面均优于普通膳食组。特别是对体质指数(body mass index,BMI)<20的患者,ONS的效果更为明显。同时ONS对食物的摄入并无抑制作用,在某些有手术史的患者中,还可见到增加食欲和食物摄入量的现象,不仅增加体重,还可以在一定范围内使脏器功能得到改善[4]。(请补充研究结果的具体数据,同时配以典型的图表示)
肿瘤患者术前存在较高的营养风险发生率,有营养风险的患者术后并发症发生率明显高于无营养风险的患者,且容易导致住院时间延长、再入院率增加等不良临床结局,因此围手术期的营养支持十分重要。ESPEN指南推荐存在营养不良的肿瘤患者术前应给予10-14天的营养支持,而术后对于预期普通膳食无法满足60%营养需求的患者亦应考虑应用营养支持[5]。由于受到住院时间、术前等待时间等指标的限制,围手术期营养支持无法完全在住院期间内开展,因此术前及术后患者家居期间的营养支持就显得十分重要了,而ONS具有简单、经济、并发症少、患者耐受性好等优势,是肿瘤手术患者家居期间首选的营养支持方式。
肿瘤放化疗引起的恶心、呕吐及腹泻等消化道反应常导致患者食物摄入量减少并引发患者营养状况恶化、不良反应增加及治疗耐受性下降等一系列不良后果。因此重视放化疗患者家居期间的ONS十分必要。研究显示放化疗期间给予家居患者ONS有助于增加患者能量及蛋白质总量的摄入,进而改善其营养状况(请对研究进行简要叙述,包括人数、研究结果)[6]。Valentini V等研究报道给予头颈部肿瘤患者ONS及营养指导有助于维持其放化疗期间的营养状况并降低放化疗毒性反应(请对研究进行简要叙述,包括人数、研究结果)[7]。Trabal J等研究则显示化疗期间给予ONS不仅有助于增加患者的体重,也有助于改善患者的生活质量,同时与普通膳食组相比,ONS组患者对化疗的耐受性有所增加(请对研究进行简要叙述,包括人数、研究结果)[8]。ESPEN及CSPEN指南均推荐放化疗期间可考虑应用ONS以增加患者摄入量以减少治疗相关的体重丢失及治疗中断率[5,9]
对于无法治愈的家居肿瘤患者,只要尚未进入终末期(预期生存期小于3个月),ONS作为姑息治疗手段之一仍有一定的意义。研究表明尽管ONS可能无法延长肿瘤患者的生存期,却可以在一定程度上可减轻其体重下降,增加体力活动并提高生活质量。避免患者直接死于饥饿所致的恶液质,而非肿瘤本身进展的悲剧发生(请对研究进行简要叙述,包括人数、研究结果)[10-11]
 
3 家居肿瘤患者ONS的实施
3.1营养筛查与评估  家居肿瘤患者的ONS虽然简单易行,仍应遵循一定的规范和方法。美国肠外与肠内营养学会(请补充英文全文,ASPEN)指南指出:“营养治疗不应作为肿瘤患者手术、化疗、放疗的常规辅助措施,只有存在营养不良或营养不良风险时,才给予营养支持(如果可能,请附上英文原文)”[12]。因此,在ONS实施前应首先评估患者的营养状况并根据患者自身情况决定是否给予ONS。目前肿瘤患者中常用的营养筛查与评估工具有营养风险筛查2002(请补充英文全文,NRS2002)和患者主观全面评定法(请补充英文全文,PG-SGA)。其中NRS 2002快速而简便,适用于大多数患者的营养状况的筛查,评分≥3分表明患者存在营养风险应该制订营养干预计划。PG-SGA是专门为肿瘤患者设计的特异性营养评定工具,评价过程较为费时,通过评估将患者分为4类:无营养不良(0~1分)、可疑营养不良(2~3分)、中度营养不良(4~8分)及重度营养不良(≥9分)。2~3分可能只需要营养教育,4-8分者应该应用营养支持,≥9分者则急需营养支持[13,14]。家居肿瘤患者的营养状况是不断变化的,因此对其营养状况的评价也应是动态的、持续的。对于围手术期肿瘤的患者,应在住院前即评估营养状况以便及早开展家居ONS治疗;患者出院时需要再次评估营养状况为家居ONS提供依据。家居ONS期间推荐每隔1~2周评价1次,不仅可以观察治疗效果,也可以发现一些新出现营养风险患者,及时给予干预。
 
3.2 ONS可行性评估   在ONS实施前除了评价患者的营养状况,还需评估其实施的可行性,如患者是否能经口摄食,患者胃肠道功能如何等。同时应明确ONS的治疗目标,即ONS是用于满足患者部分营养需求还是作为其全部营养来源。例如对于可以进食普通膳食但摄入量不能满足60%营养所需的患者,ONS可用于膳食营养的补充剂;而对于只能进食流质饮食的患者,ONS应作为患者主要的营养来源;如果因为患者受到消化道功能限制无法接受足量的ONS,则可以考虑联合应用管饲或肠外营养。
 
3.3 目标需要量计算   明确了治疗目标后应根据患者具体情况计算患者所需的热、氮量来确定ONS目标用量,对于完全依靠ONS提供营养的患者,每日热量约需20-25kcal/kg,氮量0.10-0.15g/kg(是否太低?折合成蛋白质相当于0.6~0.9g蛋白质),对于部分依靠ONS的患者则应将每日所需热、氮量减去其他途径摄入的热、氮量。热、氮量确定后需将其转换成营养粉或营养液的具体用量以便患者理解执行。
3.4 ONS制剂选择  选择合适的ONS制剂也十分重要。现有的医用营养品(特殊医学用途配方食品)主要有粉剂和水剂两大类,国内目前的水剂类产品因为品种少、口味差、花费高及不易获得等缺点不适于在ONS中应用,家居肿瘤患者ONS中推荐使用粉剂类营养品。从配方角度而言,整蛋白制剂可满足大多数肿瘤患者的ONS需求,要素型制剂则可用于胃肠道功能较差的患者。对于心功能不全、腹水等液体摄入量受限的患者可选择高能量及高蛋白密度的配方。添加免疫营养素及微生态制剂的特殊配方的在家居肿瘤患者中的应用尚存在争论。ESPEN指南推荐在头颈部肿瘤及腹部肿瘤手术前后可分别应用添加鱼油等免疫营养素制剂5~7天,但最近的一项系统评价指出这类制剂对术后感染并发症、非感染并发症及住院时间并无明显影响(简要叙述研究背景、方法、带数据图表的结果)[15]。尽管还有部分研究显示在进展期胰腺癌、头颈部肿瘤及非小细胞肺癌等患者中应用添加鱼油、微量元素及微生态制剂的特殊ONS制剂有助于改善患者的营养状况、身体机能和生活质量,但其在增加患者生存时间,改善患者临床结局方面是否优于普通制剂仍未得到充分的证据支持(简要叙述研究背景、方法、带数据图表的结果)[16-18]
3.4 ONS的实施  为了保证家居肿瘤患者ONS的效果,减少相关并发症及增加依从性,ONS实施前及实施过程中应给予患者及家属充分的指导,告知ONS实施的目的、意义及合理的实施方法等。同管饲营养一样,ONS也应遵循循序渐进的原则,根据患者胃肠道具体情况从少量、低浓度、慢速开始,逐渐过渡到目标量、正常浓度和速度。同时还需注意控制ONS营养液的温度,一般在35℃~38℃为宜。家居肿瘤患者ONS的监测和随访也非常重要,可以通过门诊、电话、网络及上门访视等多种方式实施。随访内容包括患者的肿瘤治疗情况、胃肠道功能、ONS目标量的完成情况、营养状况指标及生活质量评价,并发症情况等。(这一节非常重要,是否可以详细一些?)
4 结语
综上所述,家居期间的ONS对不同时期的肿瘤患者均有非常重要的意义,不仅可以增加患者的营养摄入,改善其营养状况及生活质量,也可以增加患者抗肿瘤治疗的耐受性,改善其临床结局。从事肿瘤治疗的医护人员除了关注肿瘤患者住院期间的营养支持,更要充分重视其家居期间的ONS。ONS的实施虽然简单易行,但仍需注意诸多细节保证其规范性和有效性,专业营养支持小组的介入和指导有助于ONS的开展。
 
1.        Bozzetti F, Mariani L, Lo Vullo S, et al. The nutritional risk in oncology: a study of 1,453 cancer outpatients.Support Care Cancer. 2012;20(8):1919-1928.
2.        LiangXK,Jiang ZM,Nolan MT,et al.Nutritional risk, malnutrition (undernutrition),overweight, obesity and nutrition support amonghospitalized patients in Beijing teaching hospitals.Asia Pac J Clin Nutr 2009;18 (1): 54-62
3.        Sorensen J,Kondrup J, Prokopowicz J,et al.EuroOOPS: An international, multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome.Clin Nutr. 2008; 27(期?): 340-349
4.        Stratton RJ, Green CJ, Elia M.Disease-related malnutrition:evidence-based approach to treatment .UK:CABI Publishing ,2003.168-235.
5.        Arends J, Bodoky G, Bozzetti F,et al.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr. 2006 ;25(2):245-259.

6.   /www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Capra S[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=15583950"Capra S.Nutrition intervention improves outcomes in patients with cancer cachexiareceiving chemotherapy--a pilot study.4):270-274.

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