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营养不良的三级诊断
 
 
石汉平,赵青川,王昆华,许红霞,李薇,方玉,余时沧,齐玉梅,朱广迎,路潜,罗琪,张晓伟,谭荣绍,焦广宇,贾润萍,周莉,葛声,丛明华,李增宁,王昆,张小田,于康,刘英华,周云,谢丛华,崔久嵬,管文贤,施万英,胡雯,赵长海,陈伟,朱翠凤,李苏宜,高凤莉,巴一,陈子华,林源,曹伟新,陈公琰
北京康爱营养医学研究院(北京102206),中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会(广州 510080)
 
世界粮农组织(Food and Agriculture Organization,FAO)2013年报告[1],2007年全世界有9.23亿人营养不足(malnourished),比1990-1992年期间增加8千万。世界卫生组织(The World Health Organization,WHO)2013年报告[2],营养不良是全世界儿童死亡的最主要原因(far the largest contributor to child mortality),全世界死于营养不良的儿童占全因死亡儿童的45%。美国慈善总会官方网站2015年报告:美国目前有4880万人营养不足,其中包括1620万儿童。美国尚且如此,其它国家可想而知。
尽管营养不良发病如此普遍,后果如此严重,但是,时至今日,全世界范围内没有一个通用、公认的营养不良诊断方法与标准。营养不良的诊断标准和分类问题是制约全世界营养不良防治的共性问题,也是亟需解决、而且可能解决的瓶颈问题。本文综合现有的营养不良诊断方法,分析不同方法的适用范围,遵循集成创新的原则,提出营养不良(本文特指营养不足)的三级诊断体系。
1 一级诊断----营养筛查(nutritional screening)
营养不良诊断的第一步是营养筛查(nutritional screening),是最基本的一步,是所有患者都应该进行的项目[3]。WHO将筛查定义为:采用简便的手段,在健康人群中发现有疾病而没有症状的患者(the use of simple tests across a healthy population in order to identify the individuals who have disease, but do not yet have symptoms)[4]。Kondrup J等[5]人认为:营养筛查是一个在全部患者中,快速识别需要营养支持的患者的过程。其内容、方法、筛查时机、实施人员及注意事项如下:
1.1 内容
实际临床工作中,营养筛查包括营养风险筛查、营养不良风险筛查及营养不良筛查三方面内容。
1.1.1 营养风险筛查
ESPEN[5]将营养风险(nutrition risk)定义为现存的或潜在的、与营养因素相关的、导致患者出现不利临床结局的风险。营养风险主要关注营养方面的因素引起不良临床结局的风险,而不是指出现营养不良的风险。与营养不良风险(risk of malnutrition)是两个截然不同的概念。
1.1.2 营养不良风险筛查
ASPEN[6,7]认为营养风险筛查是识别与营养问题相关特点的过程,目的在于发现个体是否存在营养不足和营养不足的危险。从中可以看出ASPEN与ESPEN对营养风险筛查的定义与结果有明显不同,ASPEN是营养不良风险的筛查,而ESPEN是不利临床结局风险的筛查。
1.1.3 营养不良筛查
通过筛查直接得出营养不良及其严重程度的判断。
1.2 方法
1.2.1营养风险筛查
ESPEN[5]及CSPEN[8]推荐采用营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002,NRS 2002)筛查患者的营养风险。其适用对象为一般成年住院患者。NRS 2002总分≥3说明营养风险存在,而不是说明营养不良。营养风险的存在提示需要制定营养支持计划,但并不是实施营养支持的指征。是否需要营养支持应该进行进一步的营养评估。
1.2.2 营养不良风险筛查
营养不良风险筛查方法首选营养不良通用筛查工具(malnutriton universal screening tool,MUST)或营养不良筛查工具((malnutrition screening tool,MST)。MUST为BMI、体重下降程度及疾病原因导致近期禁食时间3项目的评分方法,结果分为低风险、中等风险和高风险。MST筛查体重下降及其程度、食欲下降两个内容,筛查结果为有风险与无风险。MUST、MST是国际上通用的筛查工具,二者均适用于不同医疗机构及不同专业人员如护士、医生、营养师、社会工作者和学生等使用。具体操作方法与应用参见《营养筛查与评估》[9]
1.2.3 营养不良筛查
营养不良的筛查方法有多种,其中以体重及BMI较为常用,具体如下:(1)理想体重法:实际体重为理想体重的90~109%为适宜,80~89%为轻度营养不良,70~79%为中度营养不良,60~69%为重度营养不良。(2)BMI法:不同种族、不同地区BMI标准不尽一致,中国标准如下:BMI<18.5为低体重(营养不良),18.5~23.99为正常,24~26.99为超重,≥27为肥胖。
 
营养风险筛查、营养不良风险筛查的具体内容见表1
表1  营养筛查
 
营养风险筛查
营养不良风险筛查
营养不良筛查
工具
NRS 2002
MUST,MST
理想体重,BMI
目的
发现不利临床结局的风险
发现营养不良的风险
发现营养不良,并对其进行分类
结果
有营养风险,无营养风险
高、中、低营养不良风险或有、无营养不良风险
营养不良及其严重程度
 
1.3 适用对象、实施时机与实施人员
1.3.1适用对象 所有患者
1.3.2实施时机
美国医疗机构评审联合委员会(the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,JCAHO)规定[10]:营养筛查是入院流程中必不可少的环节,所有患者应该在入院后24小时内常规进行营养筛查。1.3.3实施人员
Kondrup J等[5]人认为该工作由办理入院手续的护士实施。门诊患者则由接诊医务人员如医师、营养师、护士等实施。
1.4 注意事项
1.4.1方法选择
临床上,实施营养筛查时并不需要分别采用上述所有不同方法对患者进行筛查,而只需要选择上述方法中的任何一种即可。不同地区采用的方法有一定的差异,中国较多使用NRS 2002,其他国家较多使用MUST或MST。
1.4.2 后续处理
对营养筛查阳性的患者,应该进行营养评估,同时制订营养支持计划或者进行营养教育;对营养筛查阴性的患者,在一个治疗疗程结束后,再次进行营养筛查。但是,对特殊患者如全部恶性肿瘤患者,即使营养筛查阴性,也应该常规进行营养评估。
2 二级诊断----营养评估(nutritional assessment)
按照Kondrup J等[5]人的定义:评估是为少数有代谢或营养问题、可能需要特殊喂养技术的患者,制订个体化营养治疗方案的过程,该工作由营养专家完成。国际、国内对营养评估的定义和方法有不同意见,有专家将主观整体评估(subjective global assessment,SGA)、患者主观整体评估(patient generated  subjective global assessment,PG-SGA)、微型营养评估(mini nutritional assessment,MNA)等归类为营养筛查方法,也有些专家将他们归类为营养评估工具。因此,有必要对此进行统一。目前,无论是ASPEN还是ESPEN均一致认为SGA、PG-SGA是营养评估方法。
2.1 内容
通过营养评估发现有无营养不良并判断其严重程度。
2.2 方法
营养评估的方法非常多,目前国际上较为常用的有SGA、PG-SGA、MNA等。
2.2.1 SGA
SGA是ASPEN推荐的临床营养评估工具,其结果是发现营养不良,并对营养不良进行分级。评估内容包括详细的病史与身体评估的参数。病史主要强调5个方面:①体重改变,②进食改变,③现存的消化道症状,④活动能力改变,⑤患者疾病状态下的代谢需求。身体评估主要包括3个方面:①皮下脂肪的丢失,②肌肉的消耗,③水肿(踝部、骶部、腹水)。SGA 是目前临床营养评估的“金标准”,其信度和效度已经得到大量检验[9]
2. 2.2 PG-SGA
PG-SGA由美国Ottery FD[11]于1994年提出,是专门为肿瘤患者设计的肿瘤特异性营养评估工具,是在SGA基础上发展而成的。PG-SGA由患者自我评估和医务人员评估两部分组成,具体内容包括体重、进食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢需求、体格检查等7个方面,前4个方面由患者自己评估,后3个方面由医务人员评估,评估结果包括定性评估及定量评估两种。定性评估将患者分为营养良好、可疑或中度营养不良、重度营养不良三类;定量评估将患者分为0~1分(营养良好),2~3分(可疑营养不良)、4~8分(中度营养不良)、≥9分(重度营养不良)四类[9,12]。PG-SGA得到美国营养师协会(American Dietetic Association, ADA)等单位的大力推荐,是ADA推荐用于肿瘤患者营养评估的首选方法,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐使用。
2.2.3 MNA
MNA是专门为老年人开发的营养筛查与评估工具,有全面版本及简捷版本,老版本和新版本[9,13]。新版MNA包括两步,第一步为营养筛查,第二步为营养评估。该工具的信度和效度已经得到研究证实,既可用于有营养风险的患者,也可用于已经发生营养不足的住院患者。MNA比SGA更适合于65岁以上老人。MNA主要用于社区居民,也适用于住院患者及家庭照护患者。
2.3适用对象、 实施时机与实施人员
2.3.1适用对象 对营养筛查阳性(即有营养风险、营养不良风险或营养不良的患者),对特殊患者群如全部肿瘤患者、全部危重症患者及全部老年患者(≥65岁)应该常规进行营养评估。
2.3.2实施时机 营养评估应该在患者入院后48小时内完成。
2.3.3实施人员 由营养护士、营养师或医师实施。
2.4 注意事项
2.4.1方法选择
对不同人群实施营养评估时应该选择不同的方法。SGA是营养评估的金标准,适用于一般住院患者,包括肿瘤患者及老年患者;肿瘤患者优先选择PG-SGA;65岁以上非肿瘤老人优先选择NMA。
2.4.2 后续处理
通过营养评估将患者分为营养良好、营养不良两类。对营养良好的患者,无需营养干预。对营养不良的患者,应该进一步实施综合测定,或者同时实施营养干预,营养干预应该遵循五阶梯治疗模式,见图1[14]
图1  营养不良的五阶梯治疗
注:TPN, total parenteral nutrition, 全肠外营养;TEN, total enteral nutrition, 全肠内营养;  PPN, partial parenteral nutrition, 部分肠外营养;PEN, partial enteral nutrition, 部分肠内营养;ONS, oral nutritional supplements, 口服营养补充;营养教育包括饮食调整、饮食咨询与饮食指导
 
实际工作中,应该根据营养不良严重程度分类处理:无营养不良患者,无需、也不应该进行营养干预。可疑或轻度营养不良患者,在原发病治疗的同时进行营养教育。对中度营养不良患者,在原发病治疗的同时实施人工营养(EN和/或PN)。对重度营养不良患者,应该首先实施人工营养(EN和/或PN)1~2周,暂缓原发病治疗;随后在人工营养的同时,进行原发病治疗。无论营养良好患者、还是营养不良患者,在原发病一个治疗疗程结束后,均应该再次进行营养评估。在实际临床工作中,营养干预不仅依据营养不良严重程度,还要考虑原发病治疗方法对患者的影响。以肿瘤为例进行说明,图2。

图2中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会肿瘤患者营养治疗临床路径
注:抗肿瘤治疗泛指手术、化疗、放疗、免疫治疗等,人工营养指EN(含ONS及管饲)及PN,营养教育包括饮食指导、饮食调整与饮食咨询
 
3 三级诊断----综合测定(comprehensive measurement)
通过营养评估,患者的营养不良及其严重程度已经明确,临床上为了进一步了解营养不良的类型及导致营养不良的原因,了解患者代谢水平、器官功能,需要对患者实施进一步的调查,从应激程度、能耗水平、炎症反应、代谢状况等进行多维度分析,这些措施统称为综合测定。
综合测定与营养评估的重要区别在于①营养评估仅限于调查营养相关状况;综合测定内容更广,不仅仅调查营养状况,而且调查应激程度、炎症反应[15]、代谢水平、器官功能、人体组成、心理状况等身体全面情况;②营养评估主要明确有无营养不良及其严重程度,目的在于确定患者是否有营养支持的适应证;综合测定重点在于明确营养不良的类型、导致营养不良的原因以及营养不良对机体的影响;目的在于确立营养不良的诊断、制定营养治疗及综合治疗方案。③综合测定的结果不是定性资料,而是定量数据,而营养评估是定性或半定量数据。
3.1内容
综合测定的内容包括应激程度、炎症反应、能耗水平、代谢状况、器官功能、人体组成、心理状况等方面。通过多维度分析,将营养不良分为有应激的营养不良与无应激的营养不良,伴随炎症反应的营养不良及无炎症反应的营养不良,高能耗型营养不良及低能耗型营养不良,无代谢紊乱的营养不良及有代谢紊乱的营养不良,从而指导临床治疗。图3
注:TBARS,thiobarbituric acid reactive substances,硫代巴比妥酸反应产物;REE, resting energy expenditure,静息能量消耗;BEE,basal energy expenditure,基础能量消耗;PIF,proteolysis-inducing factor,蛋白水解诱导因子;LAF,lipid mobilizing factor,脂肪动员因子;FFA,free fatty acids,游离脂肪酸。
 
3.2方法
综合测定的方法仍然是一般疾病诊断中常用的手段如病史采集、体格检查、实验室检查、器械检查,但是其具体项目与一般疾病诊断有显著差别,具体内容重点关注营养相关的问题。
3.2.1病史采集
3.2.1.1现病史及既往史 与其他疾病的诊断一样,营养不良的诊断同样需要询问现病史及既往史,但是应该重点关注营养相关病史,如体重变化,摄食量变化,消化道症状等。
3.2.1.2膳食调查 可以帮助了解患者营养不良的原因(摄入不足、吸收障碍、消耗增加等)及营养不良的类型(能量缺乏型、蛋白质缺乏型及混合型),预测疾病对临床结局的可能影响。常用方法包括24小时回顾法(可配合食品模型)、称量法、食物频率法,其中以24小时回顾法应用较多。可采用以食物成分表为数据库的膳食调查软件,计算患者每天的能量及各营养素摄入。
3.2.1.3健康状况自我评分(KPS评分) KPS评分询问重点为能否进行正常活动,身体有无不适,生活能否自理,以此三项进行级别划分。
3.2.1.4生活质量评估 常用的生活质量评价量表包括生活质量量表QLQ C30,EQ-5D,SF-36,或者SF-6D,肿瘤患者常用QLQ C30。用这些量表的评分能够计算出质量调整生命年(quality-adjusted life years, QALY), 从而更好地评估营养不良对生活质量的影响以及评价营养干预的效果。
3.2.1.5心理调查 包括医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale, HADS)[16],患者健康问卷(the patient health questionnaire 9 , PHQ-9)[17]等。
3.2.2体格和体能检查
3.2.2.1人体学测量 包括身高、体重、BMI、上臂中点周径(非利手)、上臂肌肉周径(非利手)、三头肌皮褶厚度(非利手)、双小腿最大周径。
3.2.2.2体能测定 肌力测定方法常用非利手握力,体能测定方法有平衡试验、4米定时行走试验、定时端坐起立试验、日常步速试验、计时起走试验、6分钟步行试验及爬楼试验等[18],实际工作中选择其中的任何一种均可,但是以6分钟步行试验应用较多。
3.2.3实验室检查
3.2.3.1血液学基础 血常规、电解质、血糖、微量元素等
3.2.3.2炎症反应 TNFα、IL-1、IL-6、CRP、硫代巴比妥酸反应产物(thiobarbituric acid reactive substances, TBARS)、SOD等。
3.2.3.3激素水平 皮质醇(糖皮质激素)、胰岛素、胰高血糖素、儿茶酚胺等。
3.2.3.4重要器官功能 肝功能、肾功能、血脂、肠粘膜屏障功能(二胺氧化酶、D-乳酸)等。
3.2.3.5营养组合 白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄素结合蛋白、游离脂肪酸(free fatty acids,FFA)等。
3.2.3.6代谢因子及产物 蛋白水解诱导因子(proteolysis-inducing factor,PIF)、脂肪动员因子(lipid mobilizing factor,LAF)及血乳酸,分别判断蛋白质、脂肪及葡萄糖的代谢情况。
3.2.4器械检查
3.2.4.1代谢车 测定静息能量消耗(resting energy expenditure,REE)、基础能量消耗(basal energy expenditure,BEE),计算REE/BEE比值。将二者比值<90%、90~110%、>110%分别定义为低能量消耗(低代谢)、正常能量消耗(正常代谢)、高能量消耗(高代谢)。
3.2.4.2人体成分分析 了解脂肪量、体脂百分比、非脂肪量、骨骼肌量、推定骨量、蛋白质量、水分量、水分率、细胞外液量、细胞内液量、基础代谢率、内脏脂肪等级、体型等。
3.2.4.3 PET-CT 根据机体器官、组织及病灶对葡萄糖的摄取情况(SUV值),了解机体器官、组织及病灶的代谢水平。由于价格昂贵,其应用受到限制。
3.2.4.4其它影像学检查 双能X线、MRI、CT、B超测定人体不同组成成分如肌肉、脂肪、水分。实际工作中选择其中的任何一种方法均可。B超由于经济实用,可能更具优势。
3.3适用对象、实施时机与实施人员
3.3.1适用对象 理论上,任何营养不良患者都应该进行综合测定。但是,在实际工作中,出于卫生经济学及成本-效益因素考虑,轻、中度营养不良患者可不常规进行综合测定,重度营养不良患者应该常规实施综合测定。
3.3.2 实施时机 一般来说,综合测定应该在入院后72小时内完成。
3.3.3 实施人员 由不同学科人员实施。
3.4注意事项
3.4.1方法选择
由于医院的条件不同,由于患者的情况各异,对不同患者进行综合测定时,应该充分考虑医院条件、病情特点及患者社会经济能力,平衡需要与可能、理想与现实,因地制宜、因人制宜、因病制宜,选择合适的个体化综合测定方案。
3.4.2后续处理
对综合测定发现异常的患者,要实施综合治疗,包括营养教育、营养补充、炎症抑制、代谢调节、体力活动、心理疏导等。此时,常规的营养支持力不从心,而免疫营养、代谢调节治疗、精准或靶向营养治疗恰逢其时。防治严重营养不良要多管齐下:确切的原发病治疗是前提,规范的营养支持是基础,合理的代谢调节是关键,有效的炎症抑制是根本。从而达到抗消耗,抗炎症,抗疾病及免疫增强4个目的。
无论综合测定异常与否,在原发病一个治疗疗程结束后,均应该再次进行营养评估。对综合测定异常的患者,在原发病治疗过程中及一个治疗疗程结束后,均应该定期复查综合测定参数,以判断疗效。不同参数对治疗发生反应的时间不一致,因此,不同综合测定参数复查的间隔时间也各不相同。根据时间长短分为3类[19]:①快速反应参数:如体重、实验室检查、摄食量、代谢率等,每周检测1-2次。②中速反应参数:如人体学测量、人体成分分析、影像学检查、肿瘤病灶体积、器官代谢活性、生活质量、体能及心理变化,每4-12周复查一次。③慢速反应参数:生存时间,每年评估一次。考虑到营养干预的临床效果出现较慢,建议以4周为一个疗程。所有严重营养不良患者出院后均应该定期(至少每3个月一次)到医院营养门诊或接受电话营养随访。
4小结
营养不良的三级诊断是一个由浅到深的连续过程,由简单到复杂的发展过程,是一个集成创新的营养不良甄别系统。营养筛查、营养评估与综合测定既相互区别有密切联系,三者构成营养不良临床诊断的一个有机系统。见图4、表2

图4 营养不良三级诊断模式图
 
表2    营养筛查、营养评估与综合测定的区别
项目
营养筛查
营养评估
综合测定
内容
营养风险、营养不良风险及营养不良筛查
营养不良及其严重程度的评估
营养相关多参数、多维度综合测定
时机
入院24小时内
入院48小时内
入院72小时内
实施人员
护士
营养护士、营养师或医生
不同学科人员
方法
简要营养相关病史+体重(BMI)
营养相关病史+营养相关体格检查
病史+体格检查+实验室检查+器械检查,上述项目仍然是与营养和代谢相关
结果
定性
半定量
定量数据
目的
初步判断有无营养风险或营养不良
明确有无营养不良及其严重程度
确立营养不良类型及原因,了解营养不良对机体的影响
诊断结论
有、无营养风险或营养不良
营养良好、营养不良(轻、中、重)
营养不良类型,原因
有无器官功能障碍
阳性患者后续处理
制定营养计划
实施营养评估
实施营养干预
进行综合测定
综合治疗
 
营养不良的三级诊断与营养不良的治疗密切相关。一级诊断在于发现风险,是早期,患者此时可能只需要营养教育,不需要人工营养;二级诊断是发现营养不良,是中期,患者此时可能只需要营养支持(补充营养即可);三级诊断是营养不良严重阶段已经影响了器官功能,此时的治疗是营养治疗,常常需要综合治疗,而不仅仅是营养支持与补充的问题。据此,我们提出营养不良的三级诊断与治疗流程,图5。
 
图5 营养不良三级诊断与治疗指导流程图
 
 
参考文献
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